Diagnostyka i leczenie obrzęku chłonnego

Przyczyny obrzęku chłonnego dzielimy na:

1. pierwotne – wrodzone zaburzenia układu chłonnego, wynikające z nieprawidłowości podczas embriogenezy (rozwoju narządów w okresie życia płodowego)
2. wtórne – stanowiące 95% wszystkich przypadków obrzęku chłonnego, wynikające z uszkodzenia układu chłonnego w trakcie życia człowieka.

leczenie chirurgiczne nowotworów, w których następuje interwencja w obrębie dróg chłonnych lub węzłów chłonnych:

• Rak piersi
• Czerniak złośliwy
• Nowotwory ginekologiczne (rak jajnika, rak szyjki i trzonu macicy)
• Rak gruczołu krokowego
• Chłoniak
• radioterapia
• Infekcje pasożytnicza (filarioza) – głównie kraje tropikalne
• Stany zapalne
• Otyłość, brak aktywności – znacznie podnosi ryzyko niewydolności dróg chłonnych
• operacje naczyniowe
• przyjmowane leki
• urazy
• zabiegi ortopedyczne

Jednocześnie istnieje spora grupa pacjentów, u których obrzęk pojawił się bez żadnej uchwytnej przyczyny – tzw obrzęk o nieustalonej etiologii. Brak uchwytnej przyczyny sprawia iż ta grupa pacjentów jest najtrudniejsza do diagnostyki i potencjalnego leczenia.

Szacuje się, iż obecnie na świecie około 250 milionów chorych cierpi z powodu obrzęku chłonnego. Rokrocznie na świecie pojawia się około 300 tysięcy nowych przypadków obrzęku chłonnego.

Ma to związek z wysoką zachorowalnością na choroby onkologiczne i stale rosnącą liczbę interwencji chirurgicznych. Statystyki pokazują iż po limfadenektomii pachowej (usunięciu węzłów pachowych) ryzyko obrzęku chłonnego wynosi odpowiednio:

• 24-49% (amputacja),
• 4-28% (BCT).
• 4-10% w przypadku pobrania samego węzła wartowniczego
• Sama radioterapia podnosi to ryzyko do 15-50%.

W Polsce z różnymi stadiami obrzęku chłonnego funkcjonuje około 250-300 tysięcy osób, z czego około 100 tysięcy chorych kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego.

Analizując dostępne dane wyznaczono szereg czynników predysponujących i podnoszących ryzyko wystąpienia obrzęku chłonnego w okresie pooperacyjnym:

• Większy rozmiar guza (T) – im większy guz tym potencjalnie większy zakres resekcji (usunięcia), czyli uszkodzenia spowodowane działaniem chirurgicznym również są większe
• Guz w górnym-zewnętrznym kwadrancie – lokalizacja ta zwiększa ryzyko uszkodzenia spływu chłonnego podczas resekcji guza
• Większa liczba usuniętych węzłów chłonnych – więcej usuniętych węzłów chłonnych to zawsze większe ryzyko niewydolności układu chłonnego, dlatego kiedy tylko możemy, staramy się kwalifikować pacjentki do usunięcia tylko węzła wartowniczego
• Przerzuty w węzłach chłonnych – obecność przerzutów wiąże się z obecnością komórek nowotworowych w drogach chłonnych, bardziej radykalnym zabiegiem w obrębie węzłów chłonnych dołu pachowego, a także koniecznością radioterapii
• Radioterapia, chemioterapia – powodują uszkodzenie miejscowe (radioterapia) bądź systemowe (chemioterapia) dróg chłonnych
• BMI > 30 – otyłość sama w sobie ogranicza wydolność dróg chłonnych. W połączeniu z leczeniem onkologicznym radykalnie podnosi ryzyko obrzęku chłonnego
• Siedzący tryb życia

Obrzęk chłonny może wystąpić w dowolnym momencie po zakończeniu leczenia onkologicznego.

Zmiany zachodzące w układzie chłonnym w początkowych stadiach nie są widoczne gołym okiem. Wykonane w odpowiednim czasie badanie limfograficzne pozwoli na ocenę dróg chłonnych i ewentualne wskazania do interwencji terapeutycznej/chirurgicznej – już na etapie, na który mnie ma jeszcze klinicznych cech obrzęku chłonnego.

U pacjentek z obecnym obrzękiem chłonnym limfografia pozwola ocenić prawdopodobieństwo nasilenia obrzęku chłonnego – pozwala dobrać odpowiednią technikę leczenia chirurgicznego i precyzyjnie wskaże miejsce właściwej interwencji chirurgicznej.

Istnieje szereg badań diagnostycznych, metod pomiarowych i narzędzi, które pozwalają nam na uzyskanie wielu precyzyjnych informacji odnośnie obecnego obrzęku chłonnego, aczkolwiek większość z nich nie wnosi informacji niezbędnych do podjęcia konkretnych decyzji klinicznych lub kwalifikacji do leczenia chirurgicznego. Dlatego wspomnimy tylko o narzędziach i technikach istotnych w praktyce klinicznej:

• Badanie fizykalne – stanowi podstawowy element oceny przedoperacyjnej u każdego pacjenta z obrzękiem chłonnym. Pozwala na ocenę obwodów kończyny, porównanie do kończyny zdrowej, ocenę konsystencji skóry oraz cech klinicznych i odwracalności obrzęku chłonnego. Umożliwia nam odpowiednie sklasyfikowanie kliniczne obecnego obrzęku chłonnego.
• Limfografia barwnikowa – badanie wykonywane z użyciem zieleni indocyjaninowej, (ICG – indocyjanine green) czyli barwnika, który przy użyciu sprzętu wykorzystującego podczerwień PDE NEO II jest w stanie precyzyjnie pokazać nam przebieg i stopień uszkodzenia dróg chłonnych.
  Badanie jest nisko inwazyjne. Pacjentka nie musi być na czczo. Barwnik podajemy śródskórnie, więc wiąże się z niewielkimi dolegliwościami bólowymi, analogicznymi do bólu podczas znieczulenia miejscowego. Najczęściej ostrzykujemy obie kończyny celem porównania – czyli sumarycznie jest to 6-8 ukłuć. Pacjentka jest oceniana od razu po podaniu celem oceny dynamiki przepływu ICG, a następnie po około 2 godzinach – celem oceny finalnego stanu układu chłonnego w kończynie.
  Jest to podstawowe badanie stosowane do kwalifikacji do leczenia chirurgicznego obrzęku chłonnego. Pozwala na selekcję pacjentek kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego, dobranie właściwej techniki chirurgicznej oraz wybór lokalizacji cięć chirurgicznych.
  Limfoscyntygrafia – badanie wykonywane przy użyciu izotopu i technik medycyny nuklearnej. Pozwala nam na ocenę wydolności układu chłonnego. W dyskusyjnych przypadkach umożliwia podjęcie decyzji o wyborze konkretnej techniki chirurgicznej. Pacjentka nie musi być na czczo, mierne dolegliwości bólowe. Ostrzykujemy obie kończyny celem porównania. Badanie wykonywane jest w zakładzie medycyny nuklearnej.
• Badanie angioTK – po podaniu kontrastu i z wykorzystaniem tomografu pozwala zlokalizować naczynia krwionośne – czyli miejsca które będzie zespalane z naczyniami chłonnymi (LVA) lub miejsce poboru i transferu węzłów chłonnych (LNT). Badanie jest bezbolesne.
• badanie USG Doppler – badanie umożliwiające przy pomocy technik ultrasonograficznych ocenę i lokalizację naczyń krwionośnych. Przydatne zarówno w przedoperacyjnym planowaniu zabiegu, jak i weryfikacji śródoperacyjnej.

Leczenie obrzęku chłonnego jest procesem złożonym. Napisano na ten temat wiele książek, aczkolwiek poziom wiedzy na ten temat wciąż jest niewyczerpany. Należy wspomnieć iż nieodłącznymi elementami leczenia obrzęku chłonnego jest:

• praca z rehabilitantem (drenaż limfatyczny, CDPT),
• praca z kończyną we własnym zakresie,
• noszenie bielizny uciskowej
• leczenie chirurgiczne.

Dotychczasowe doświadczenia pokazują iż tradycyjne leczenie zachowawcze jest w wielu przypadkach niezadowalające, a im bardziej obrzęk jest zaawansowany i utrwalony tym mniejszą korzyść pacjentki odnoszą z leczenia zachowawczego.

Jednocześnie nieodłącznym elementem nowoczesnego leczenia obrzęku chłonnego jest leczenie chirurgiczne, które w wielu przypadkach może pomóc pacjentkom, u których terapie zachowawcze nie przyniosły rezultatu.

W krajach Europy Zachodniej, USA czy Japonii leczenie chirurgiczne obrzęku chłonnego jest szeroko rozpropagowane i jest wykonywane jest od lat 90 ubiegłego wieku. Spektakularny rozkwit technik chirurgicznych rozpoczął się w roku 2006, wraz z pojawieniem się na rynku aparatów do limfografii (ICG), co umożliwiło precyzyjną lokalizację dróg chłonnych i znamiennie poprawiło skuteczność wykonywanych zabiegów. Szacuje się iż na świecie chirurgią obrzęku chłonnego zajmuje się obecnie 500 chirurgów a w samej Japonii operuję się rokrocznie około 800 chorych z obrzękiem chłonnym. Na świecie jest to technika, która weszła do standardu, w Polsce jest to technika raczkująca ze względu na konieczność zakupu odpowiedniego sprzętu oraz konieczność zastosowania technik z zakresu super mikrochirurgii. Najczęściej stosowane techniki leczenia chirurgicznego obrzęku chłonnego to:

• anastomozy limfatyczno-żylne (LVA – lympho-venous anastomosis)
• transfer węzłów chłonnych (LNT –lymph node transfer).

Obrzęk chłonny jest schorzeniem o etiologii wieloczynnikowej aczkolwiek finalnie w wyniku działania wielu mechanizmów dochodzi do dysfunkcji dróg chłonnych. Leczenie chirurgiczne jest wstanie odbarczyć (LVA) niewydolny układ chłonny lub częściowo go odtworzyć (LNT) w miejscu o największej niewydolności.
Dzięki anastomozom limfatyczno żylnym i transferze węzłów chłonnych jesteśmy potencjalnie w stanie zrekonstruować funkcję układu chłonnego. Tym samym większość pacjentów osiąga:

• kliniczną poprawę stanu skóry i tkanek miękkich
• redukcje częstotliwości występowania „róży“/stanów zapalnych
• poprawę funkcjonalności kończyny
• zmniejszenie obwodu kończyny – od 10-90% w długotrwałej perspektywie
• zmniejszenie ryzyka nasilanie się obrzęku chłonnego w przyszłości

Finalne efekty leczenia chirurgicznego są bardzo różne. Praktycznie każdy pacjent odnosi kliniczną korzyść aczkolwiek nie jesteśmy wstanie przedoperacyjnie ocenić precyzyjnie jaką korzyść odniesie dany pacjent.

U pacjentek zakwalifikowanych do usunięcia węzłów chłonnych należy wykonać: ARM – axillary reverse mapping celem zmniejszenia ryzyka obrzęku chłonnego.